授權委托書

（公民用）

                      委托人：（姓名）           性別       出生年月             

                     身份證（其他有效證件）號碼           工作單位                 

                     住所（聯(lián)系地址）             郵政編碼         電話        

                     受委托人：（姓名）           性別      出生年月           

                     身份證（其他有效證件）號碼                  電話         

                     律師證號碼                    工作單位                   

                     住所（聯(lián)系地址）                        郵政編碼           

                    我對（被申請人）                      （具體行政行為）不服，向（復議機關名稱）                        提出行政復議申請，

                現(xiàn)委托（委托代理人姓名）          作為我參加行政復議的代理人。

                代理權限如下：                                            

                                                                                                                    委托人（簽字）：

                                                                                                                        年    月    日